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导儿方案初步筛选评估表（总）
录音中...
请填表者根据参加者现在实际情况填写
个人资料
1.
参加者姓名：
2.
参加者性别：
男
女
3.
参加者出生日期：
4.
就读学校名称：
5.
就读年级：
6.
您常用的Email地址：
7.
您是否定期查看邮件：
是
否
8.
通过什么渠道知道我们？
【多选题】
官方网站
微信公众号
朋友介绍
学校
医院或机构转介绍
百度、360搜索
微信群
千聊听课
当地的讲座
其他
9.
参加者是否满6岁？
是
否
一、参加者是否有以下问题
10.
读写障碍
是，请填写检测医院或机构
否
不清楚
11.
动作协调障碍
是，请填写检测医院或机构
否
不清楚
12.
注意力缺陷多动症（ADHD）
是，请填写检测医院或机构
否
不清楚
13.
阿斯伯格综合症
是，请填写检测医院或机构
否
不清楚
二、参加者是否有以下状况：
*
14.
阅读困难
是
否
*
15.
书写时字体结构/字词组合出现问题
是
否
*
16.
学拼音/字母/月份/日期有困难
是
否
*
17.
按照指令的次序完成任务有困难
是
否
*
18.
写反字
是
否
*
19.
方向感差
是
否
*
20.
不能辨别时间
是
否
*
21.
不能背诵乘法表
是
否
*
22.
抄写困难
是
否
*
23.
自己扣钮扣困难
是
否
*
24.
自己绑鞋带困难
是
否
*
25.
接球有困难
是
否
*
26.
很难学会骑自行车
是
否
*
27.
字写的快时不整洁
是
否
*
28.
动作笨拙或常常摔倒
是
否
*
29.
整理个人物件/事件，或组织能力上有困难
是
否
*
30.
容易分心
是
否
*
31.
不能好好坐在位子上
是
否
*
32.
没有耐心等待
是
否
*
33.
像安了马达，停不下来
是
否
*
34.
对于各方面沟通（非语言/语言沟通）都有困难
是
否
*
35.
缺乏社交互动
是
否
*
36.
只有某些特定的爱好
是
否
*
37.
有固执行为， 拒绝改变
是
否
*
38.
强迫性行为
是
否
*
39.
动作协调困难
是
否
*
40.
无法理解非语言性的沟通
是
否
41.
参加者是否存在以下任何一种疾病：
【多选题】
唐氏综合征
染色体异常
严重的视力障碍
严重的听力障碍
肌肉萎缩症（进行性肌肉消耗症）
大脑性瘫痪
多发性硬化症
慢性疲劳综合症（肌痛性脑脊髓炎）
精神疾病
自闭症
关节炎/类风湿关节炎/红斑狼疮
任何导致丧失意识的脑外伤
癫痫症
脑膜炎
脑炎
脑积水
其他神经失调或脑损伤
无
42.
是否存在以下提及的躯体受损：
【多选题】
运动受限
前庭器官受损
肢体缺损
手指缺损
颈背受创使身体未能自如活动
无
43.
整体发展迟缓
是
否
不清楚
44.
智商低于75
是
否
不清楚
45.
非言语性学习障碍
是
否
不清楚
46.
早产（超过六周或以上）
是
否
47.
出生后是否需要在加护病房留医
是
否
48.
是否有其他健康或情绪的问题/疾病/症状或诊断？
是
否
49.
参与者目前最大的问题困扰是：
50.
咨询师姓名：
咨询师姓名：
填写日期：
填写日期：
问卷填写人：
问卷填写人：
*
51.
请输入您的手机号码：
*
52.
您的姓名：
53.
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